A Defensoria Pública de Mato Grosso assegurou no Superior Tribunal de Justiça (STJ) que uma criança de Rondonópolis, 219 km de Cuiabá, com distúrbios neuropsicomotores receba tratamento no método PediaSuit - que estimula o desenvolvimento por meio de um programa de exercícios específicos e intensivos - pelo Plano de Saúde Unimed.
A família conseguiu o tratamento em primeira instância, mas a empresa recorreu ao Tribunal de Justiça e ganhou, sob a alegação de que o tratamento específico não constava no rol de procedimentos estabelecido em contrato e nem na lista de serviços obrigatórios definidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS).
O ministro relator do processo no STJ, Ricardo Villas Boas Cueva, reformou a decisão do TJ ao acatar o recurso especial da Defensoria Pública, no qual a defensora de segunda instância, Alenir Garcia, argumenta que é abusiva a negativa do Plano de Saúde, considerando que a empresa não pode limitar a terapia que o médico fará uso, ao tratar seus pacientes.
“O Plano de Saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico assistente, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na Resolução Normativa RN n. 338/2013 da ANS”, afirma a defensora no processo.
Ela lembra que o catálogo tem natureza meramente exemplificativa e aponta as coberturas mínimas, como orientação a ser observada pelos planos de saúde, não como impedimento para a ampliação de serviços, principalmente quando a novidade oferece tratamento mais adequado.
Alenir afirma que “não há como vislumbrar boa-fé, equidade, transparência, ou ausência de abusos quando a operadora de planos de saúde se nega a autorizar, custear tratamento de saúde com o mero argumento de que o mesmo não possui cobertura pelo rol de procedimentos e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde (RN 387/15), estando excluído da cobertura contratual”.
Defesa do Consumidor - No recurso ela ainda pontua que a Segunda Câmara de Direito Privado violou os artigos 47, 51, IV, § 1º, I e II e artigo 54, § 4°, do Código de Defesa do Consumidor ao entender que não houve abuso na negativa da Unimed em custear o tratamento, baseado no argumento de que o pediasuit não consta na lista de procedimentos da ANS.
“As cláusulas contratuais citadas no Acórdão não foram interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, já que implicam em limitação de direito do consumidor e não se referem especificamente ao tratamento pediasuit, sendo portanto, nulas de pleno direito. Elas estabelecem obrigações abusivas, deixando o consumidor em desvantagem exagerada e ofendem os princípios fundamentais do sistema jurídico brasileiro, restringem direitos fundamentais da proteção à vida, à saúde, à dignidade da pessoa humana e da boa-fé contratual, inerentes à natureza e ao equilíbrio contratual”, afirma no recurso.
Na decisão, o ministro aceita o recurso especial da Defensoria Pública, define como procedente o pedido da família da criança e declara abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico por parte do Plano de Saúde. “Condeno a ré ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios, sendo estes fixados em 10% sobre o valor da condenação”.
“A decisão nos deixa muito felizes pois a nossa vitória é a vitória dessa família. A única coisa que nos deixa triste é a demora do acesso ao direito. O nosso recurso foi protocolado em outubro de 2019, a decisão garantindo o direito saiu agora, mas a demanda começou muito antes”, lembra Alenir. A criança sofre de tetraparesia e hipertrofia em decorrência de sofrimento perinatal.
PediaSuit - O método trata indivíduos com distúrbios neurológicos, como paralisia cerebral, atraso no desenvolvimento, lesões traumáticas cerebrais, autismo e outras condições que afetam as funções motoras e funções cognitivas. O procedimento tem como base um programa de exercícios que estimulam o crescimento e desenvolvimento. Trabalha a eliminação de reflexos patológicos e o estabelecimento de novos padrões de movimentos corretos e funcionais, afirmam fisioterapeutas.
Primeira Instância - A defensora que deu início ao processo em 2017, Letícia Parobe, afirma ter ficado muito feliz com a resolução do problema. Ela lembra que a Unimed negou o tratamento prescrito pelo médico e logo em seguida, entrou com ação na Justiça em favor da família.
“Conseguimos uma decisão liminar e posteriormente a sentença favorável condenando a Unimed de fornecer o tratamento necessário. Infelizmente o tratamento foi interrompido quando o TJ deu provimento ao recurso de apelação da Unimed, deixando a família muito angustiada e atrasando sobremaneira o desenvolvimento da criança. Graças ao recurso especial interposto pela defensora Alenir chegamos a um final feliz e agora a família vai poder correr contra o prejuízo desse período sem tratamento", avalia.
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