Sempre fui muito interessada na área, talvez porque toda a minha família seja da saúde. Eu não sabia dessa minha vocação, mas desde quando atuava na Vara da Infância, depois no Júri, na Família, eu sempre busquei conhecimentos da Psicologia, da Psiquiatria, da Farmacologia, para tentar argumentar. No júri eu conseguia medidas de segurança, por exemplo, com alta progressiva breve e transferência para hospital geral ou clínicas psiquiátricas para tratamento, ao invés de a pessoa ser condenada a uma pena de 18 anos, com base em perguntas específicas aos peritos. Mas não aquelas perguntas básicas, e sim com um conhecimento maior sobre algumas patologias, genética, transtornos mentais. Então sempre tive essa vontade, esse gosto particular pela saúde.

Quando cheguei eram vários defensores que atendiam as pessoas que traziam algum problema, e era feito um sorteio. A pessoa era atendida por um defensor, que fazia uma ação, e ia para o Fórum, e a pessoa ia consultar se ganhava ou não a liminar. Era assim. Não havia uma vara especializada em saúde, em Porto Alegre. Tudo era distribuído para o Foro Central. Eram várias Varas da Fazenda Pública no Foro Central. Quando comecei a atuar eram cerca de 70% de liminares deferidas, de pedidos da Defensoria, que seriam feitos por mim que atuava na área, na Unidade Central de Atendimento e Ajuizamento na área da Saúde (UCAA), na Capital. Eu sempre tive uma certa restrição com essa sigla, porque não entendo que seja apenas atendimento e ajuizamento. Acho que é atendimento, encaminhamento, orientações, soluções extrajudiciais, resoluções... O ajuizamento é o último momento. E quando ingressei na saúde era assim: apenas ações judiciais. Só. Não havia nenhum outro tipo de solução na área a não ser ingressar com uma ação judicial.

Eu passei algum tempo atuando assim, até que o Tribunal de Justiça do RS especializou uma Vara na saúde, na Capital. A 10ª Vara da Fazenda Pública foi instalada para atender demandas de saúde e meio ambiente. Então as ações começaram a ser distribuídas para uma mesma vara e um mesmo magistrado. E eu comecei a notar divergências deste magistrado nos entendimentos que até então eram consolidados, em relação a outros juízes. E começamos a divergir muito, mas com o amadurecimento do diálogo nos demos conta de que pensávamos da mesma forma. Nós dois queríamos que o sistema de saúde funcionasse para todos. Essa era a chave da questão. E eu comecei a pensar que, como defensora pública, eu não tinha a função de defender só uma pessoa, aquela que me procura. Eu também tinha a função de defender a coletividade, de defender o vulnerável, a sociedade como um todo. A sociedade está vulnerável, e quem está doente está ainda mais, então não posso pensar só naquela pessoa que chega até mim. Eu tenho que pensar nela, mas também em todas as outras pessoas que talvez não cheguem na Defensoria, porque desconhecem, então têm ainda menos condições de acesso a uma orientação. Me dei conta disso e comecei a pensar que precisava mudar a minha forma de trabalhar. Não podia simplesmente ajuizar, ajuizar, ajuizar e recorrer, recorrer, recorrer. Eu vi que não era isso que iria resolver o problema. E aí outro termo que começou a vir para mim era a eficácia da decisão judicial. Ela não basta ser benéfica, ela tem que ser eficaz. O que adianta a pessoa ter uma liminar, ir na farmácia do Estado, por exemplo, e ficar sabendo que o medicamento estava já disponível para ela. Não precisava ter entrado com esta ação. Então notei que havia coisas erradas acontecendo, e minha primeira medida foi tentar conhecer profundamente o sistema de saúde.

Eu fiz a minha carteira do SUS, eu consultei, no meu posto de saúde de referência, porque todos temos postos de saúde de referência, não é qualquer posto de saúde. Tem que saber para onde ir, e se a pessoa não sabe isso, ela tem o direito de ir na Defensoria se informar, e tem mais ainda o direito de perguntar isso no próprio SUS, que tem o dever de prestar esta informação. Porque tem muita gente que vai até o posto, fica esperando para ser atendido e quando chega sua vez, quando pedem um comprovante de residência, a pessoa descobre que o seu posto não era aquele, seu posto fica lá no bairro e a pessoa está no Centro. Uma simples informação às vezes muda toda a história de uma pessoa, muda toda a sua trajetória e consequentemente o final da situação, ainda mais quando se trata de uma pessoa doente.

Com base em todas essas premissas e conclusões que fui extraindo, fui ler livros de Medicina, Farmacologia, para entender o que significa uma patologia, para entender que nosologia é  um sinônimo de doença, saber o que é a CID (Classificação Internacional de Doenças), entender o sistema informatizado que temos aqui no nosso estado na Assistência Farmacêutica, e que funciona bem, entender o funcionamento quando a pessoa precisa ser internada, o que é ser inscrita na central de leitos, quem inscreve a pessoa nesta central, como se dá isso. E assim fui confirmando a ineficácia de algumas decisões judiciais por conta de problemas anteriores a elas.

Digamos que a pessoa entre com uma ação judicial: precisa ser internada. Então o município responde: mas esta pessoa não está inscrita na central de leitos. E não está mesmo. Porque a pessoa entrou pela emergência do hospital, não foi feito esse pedido de inscrição pelo médico, e ela entrou com ação judicial. No momento em que não há a inscrição do paciente na central de leitos, que é feita pelo médico, este paciente não existe para o SUS. Então a pessoa, no caso de uma ação judicial, vai ter que voltar para trás, fazer de novo aquilo que ela poderia ter feito antes, isso se anteriormente tivesse sido cobrado do médico. E muitas vezes notamos que teria vaga. Então o que eu comecei a fazer foi esse trabalho, muito mais no sentido de conscientização, um trabalho cultural, porque a cultura do povo gaúcho é muito de judicializar. Eles querem sair da Defensoria com alguma coisa na mão. Muitas vezes eu tinha que convencer a pessoa de que era mais fácil ela voltar até o posto, ou na farmácia do Estado, e me trazer o documento correto, que eu ia resolver o problema dela mais rápido, ou então que eu fizesse uma ligação e que ela iria obter o medicamento ou o tratamento, do que eu sentar na frente do computador, fazer uma ação e mandar para o juiz.

Comecei a resolver essas questões extrajudicialmente em 2009. E para ter dados, números estatísticos e registros de um sucesso realmente efetivo, foi necessário esperar até 2012. Foi lá que se conseguiu confirmar que deu certo, teve resultado e a população se acostumou e se beneficiou. Foi resultado de um trabalho de educação, e não de mero encaminhamento da pessoa. É uma educação em direitos. É preciso saber se tem ou não tem a vaga, antes de judicializar, até mesmo para que a ação seja instruída adequadamente. Essa pessoa tem que existir no SUS. A ideia não é atrasar a sua vida, pelo contrário, porque quantos casos sentaram na minha frente e por telefone perguntei ao médico se havia feito a inscrição e ele dizia que sim. Mas que havia inscrito por telefone. Não é possível, é preciso entrar dentro do sistema. E quantas vezes ele fazia a inscrição no sistema e verificava que existia uma vaga. Quantas vezes, no caso de UTI neonatal, por exemplo, falava-se com o médico, e geralmente a situação era grave, e muitas vezes se conseguia, e sem ação judicial, apenas através de comunicação, orientação.

Sim! Muito trabalho e muita agilidade. Era uma orientação de várias frentes, porque o sistema de saúde é bastante falho, o profissional que atua no sistema –  e isso não é uma generalização – conhece pouco o próprio sistema de saúde, e a vontade política é praticamente zero, em resolver os problemas. Então além de conscientizar a população, que foi uma das dificuldades, a outra, que é maior, e ainda existe, é convencer o poder público de que isso é economia e que conseguirá investir mais em saúde e trazer mais benefícios para a sua população. Vai agradar mais ao seu eleitor. E convencer o profissional de saúde, principalmente o médico, de que ele deve conhecer o sistema de saúde, e mais: ele é o responsável pela saúde do paciente. Não adianta querer jogar a culpa ou responsabilidade de um conhecimento técnico para outra pessoa.

É muito mais fácil sentar na frente do computador e fazer uma ação. Trocar nomes, juntar documentos parecidos, é muito mais fácil. O que fazíamos era um tipo de trabalho bem mais dificultoso, só que o resultado dele é progressivo: essa pessoa conseguiu, imagina quantas outras vão conseguir pela mesma forma! Se eu entrar com uma ação judicial para um paciente que supostamente não precisa desse leito? Ou então que o juiz dê a liminar e o médico vá dizer: não, mas tem o leito! Para que precisou ingressar, movimentar a máquina pública, se tinha o leito? Ou então não tem o leito, mas entrando em contato se consegue a documentação necessária para entrar com a ação e aí sim fazer a prova adequada para que a pessoa que está precisando consiga. Aí se compra em leito privado, evidente! Mas vamos ter a documentação, o documento que demonstra a verossimilhança, que demonstra que sim, aquele paciente está inscrito, realmente não há vaga, a situação dele é emergencial, ele precisa ser internado ou transferido para um hospital que comporte as necessidades para que ele convalesça. Então nosso trabalho tinha dois vieses: um deles era atuar extrajudicialmente, e o outro era preparar a ação judicial com solidez. E o que isso acarretou, com relação às liminares? Passamos a ter 99% de liminares deferidas, a partir de 2009 e ao longo de anos.

Eu mesma anotava caso a caso que era judicializado ou que era solucionado extrajudicialmente. Então aquilo que antes era só judicializado, e eram cerca de 70%, passou a ter o resultado de 99% - um aumento de liminares deferidas e, por outro lado, uma outra gama de pessoas que não chegavam a judicializar eram beneficiadas da mesma forma. Então tínhamos 100% de aproveitamento do trabalho extrajudicial, e as pessoas inclusive voltavam para agradecer.

Com esse trabalho, ao longo do tempo, começou a se melhorar a qualidade de vários tipos de prestações de serviços. Primeiro a parte de assistência farmacêutica: não se emitia uma certidão negativa. Começamos, de alguma maneira, a forçar a Secretaria Estadual da Saúde a fazer uma certidão negativa padrão. Quando a pessoa chegava na Secretaria ela já recebia essa certidão se o medicamento estava fora dos protocolos clínicos ou se não era fornecido para a sua patologia. Ao mesmo tempo em que, se aquele medicamento estava na lista, a pessoa recebia uma espécie de bilhete com os documentos que precisava apresentar para recebê-lo administrativamente. E nós tínhamos uma combinação com a Secretaria de que se no prazo de 30 dias não tivesse o medicamento para a pessoa, esse medicamento da lista, constante na listagem para aquela doença, a Defensoria oficiava e no mesmo instante se tinha a resposta por e-mail ou telefone, sempre através de uma pessoa-chave. É preciso isso: de um lado o contato do defensor ou assessor e do outro lado precisa haver uma pessoa que será o contato para essa solução. Outro resultado importante também foi o convencimento do sistema de saúde a investir na qualificação de seus atendentes, porque notamos que o que faltava era informação e orientação da parte de quem atende no posto, no hospital, na farmácia, na emergência. Começou a se ver que se há vontade política e houver qualificação, a pessoa nem precisa mais ir na Defensoria.

Mais adiante sim, isso foi oficial. Se começou a fazer convênios. Mas no início, não. No início era um trabalho de confiança, boa fé e credibilidade. Até porque funcionava, trazendo benefício econômico para o Estado. Como eles não tinham mais tanto bloqueio judicial, porque conseguíamos leito e medicamentos que antes bloqueavam valores de R$ 300 mil, por exemplo, e que poderiam ser aplicados, tudo isso começou a reverter em economia para os cofres públicos, então eles também tinham interesse em incentivar esse contato. Também começaram a melhorar a qualidade das certidões, porque vinham inclusive, na assistência farmacêutica, com o nome das medicações que o médico poderia substituir. E o mais interessante era quando ele não achava que poderia fazer essa substituição, era provocado a dar uma justificativa técnica médica para aquilo, fundamentando melhor a nossa atuação. Aí se começou a ter uma noção de o quanto se deixou de judicializar. E se chegou em 2012 a números assim: 88% das demandas não se judicializavam. Apenas 12% eram ações judiciais. Aquilo que era 100% passou para 12%. E todos os 88% não judicializados eram situações resolvidas dentro do próprio sistema de saúde. O fluxo começou a diminuir e o tipo de pessoa que nos procurava o fazia por demandas muito mais sofisticadas e qualificadas, porque o básico já fluía naturalmente.

Foi a partir dali, de setembro de 2013, que foi possível colocar todo esse trabalho no papel, e fazer as coisas funcionarem mais rápido. Como fiquei apenas fiscalizando e melhorando a qualidade em nível estadual, o trabalho começou a se expandir para outras cidades, e um exemplo muito importante foi o de Gravataí, na Região Metropolitana de Porto Alegre, em que fizemos reuniões com o prefeito, com o pessoal do Centro de Atendimento Psicossocial (CAPS) e os colegas de lá foram maravilhosos, criando um fluxo de atendimento, uma rede de cooperação especialmente no que diz respeito às internações compulsórias. Eles desenvolveram uma forma de trabalho em que praticamente se diminuiu para 20% o índice de internações, dos 100% que ajuizavam todo o dia.  Assim como essa, passei a acompanhar e a incentivar iniciativas de defensores em vários municípios: Vacaria, Santa Maria, Santana do Livramento, Pelotas, Canela.

Também como representante da Defensoria Pública no Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde, do CNJ, participei de inúmeras reuniões no RS, que a cada vez avançavam mais. A ideia foi sendo encampada pelo Judiciário. Todo aquele trabalho que eu fazia atendendo, transformei em fluxogramas da assistência farmacêutica, da saúde mental, das fraldas, sobre atendimento ambulatorial e hospitalar. Isso tudo está inserido, hoje, em uma cartilha, editada pelo CNJ, que pertence mais ao Poder Judiciário. Mas todos os fluxogramas sobre esses temas foram feitos pelo Núcleo de Defesa da Saúde da Defensoria. Há um modelo de laudo médico, também elaborado pelo Núcleo para facilitar o preenchimento dos dados necessários para judicialização, que consta nesta cartilha e é utilizado há anos por várias Instituições.

O que se pode depreender de tudo isso é que a vontade política (do poder público) é primordial. Sem ela, não há trabalho em rede de cooperação, tampouco resoluções extrajudiciais. Segundo: precisa haver conhecimento do sistema de saúde pelo profissional que nele atua, principalmente o médico. Ele precisa ter paciência, consciência de que é ele o responsável pela saúde do paciente. Se não houver essa conjunção de esforços, esse tipo de atuação não funciona. Porque é uma atividade em redes de cooperação. E redes de cooperação pressupõem conjunção de esforços e vontades. Não adianta ter só a Defensoria encaminhando, explicando, orientando. É preciso ter, também, os profissionais do sistema de saúde e o poder público envolvidos. Mas o defensor público não só pode como tem o dever de atuar como um provocador desta rede. Porque nós, que atendemos a população, temos que nos apoderar desse tipo de iniciativa e atitude, muito mais até quando não se vai judicializar. O defensor especialista nesta área precisa conhecer o sistema de regulação, de assistência farmacêutica, de insumos, de assistência social, de saúde mental, todos os subsistemas do SUS. E daí a importância dos Núcleos, para que todo este conhecimento multiprofissional possa ser compartilhado.