A Defensoria Pública de SP obteve junto ao Tribunal de Justiça do Estado (TJ-SP), decisão que obriga uma operadora de planos de saúde a indenizar uma paciente cujo nome foi inserido no cadastro de inadimplentes por não arcar com o tratamento emergencial da filha durante o período de carência. Além disso, a empresa foi obrigada a arcar com o pagamento de todo o tratamento oferecido à criança.
Marina (nome fictício) é beneficiária de um plano de saúde com vigência desde novembro de 2017. Em abril de 2018, ela deu entrada em um pronto socorro conveniado com sua filha de 1 ano que apresentava, segundo boletim médico, bronquite e pneumonia. Diante da gravidade do quadro de saúde, a criança foi internada pelo convênio médico na UTI Pediátrica do Hospital e mantida sob cuidados médicos por cerca de uma semana, quando recebeu alta.
Embora se tratasse de quadro emergencial, a Amil Assistência Médica negou a cobertura do tratamento de urgência sob o argumento de que haveria a necessidade de aguardar o prazo de carência. Em virtude disso, a unidade hospitalar passou a cobrar Marina o valor de R$ 27.153,40 referente ao tratamento. Como ela não tinha recursos para arcar com a cobrança, no mês seguinte, seu nome foi inscrito em cadastros de inadimplentes.
Marina procurou o atendimento da Defensoria Pública em Itaquera e foi assistida pelo Defensor Vinícius Conceição Silva e pela Defensora Yasmin Mercadante Pestana – que judicializaram a questão argumentando que a criança corria risco de morte. Apontaram, ainda, que a Lei Federal 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde – prevê a obrigação das operadoras de planos de saúde, nos casos de urgência e emergência, custearem todas as despesas relativas a internação e tratamento do beneficiário.
Na ação movida, a Defensoria Pública pediu que a Amil fosse obrigada a custear todas as despesas da criança perante o Hospital e condenada ao pagamento de danos morais de R$ 10 mil. Na sentença, a Justiça acatou os argumentos da Defensoria Pública e determinou que a Amil realizasse o pagamento dos valores decorrentes do atendimento emergencial da criança, bem como o pagamento da indenização. A empresa recorreu da sentença perante o TJ-SP.
No julgamento, realizado em junho de 2019, a 1ª Câmara de Direito Privado do TJ-SP negou provimento ao recurso da Amil e manteve a íntegra da sentença proferida pelo Juízo de 1º grau. No acórdão, a Relatora Desembargadora Christine Santini aponta que a “recusa [do atendimento emergencial] era totalmente injustificável em face da urgência caracterizada, vez que decorrido o prazo de 24 horas previsto em lei, denotando a atitude reiterada de operadoras de planos de saúde na negativa de cobertura de procedimentos necessários no momento em que o consumidor se encontra mais fragilizado”.
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